トレーナー機材レンタルのお申込み

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「確認」をクリックしてください。
*の付いている項目は必須項目です。

会社名・団体名*
部署名
お名前*
ふりがな*
郵便番号*
都道府県*
ご住所*
固定電話(ハイフン記載)*
FAX
携帯番号(出来るだけ記載してください)
ご連絡先メールアドレス*
ダミー人形レンタル種別選択*






ダミー人形のレンタル数を記載して下さい。複数機種ある場合は内訳を記載して下さい。〇体*
AEDトレーナーユニットの種別*









本物の期限切れ使い捨て電極パッドの選択(1部機種対象外)*
AEDトレーナーユニットのレンタル数を記載して下さい。複数機種ある場合は内訳を記載して下さい。〇台*
人工呼吸用の感染予防具


人工呼吸用予防具の個数
お支払方法(掛売対応不可)前振り込みの支払日は弊社指定期日内とします。*
レンタル期間を記載して下さい。西暦〇年〇月〇日~〇月〇日迄*
お届け先が契約先以外の住所の場合は詳細送付先を記載して下さい。受取人・住所・連絡先
連絡事項